El autor Felipe Hernandez escribió sobre los gastos razonables el 11-06-2011 por la cual el superintendente toma en consideración de nuevo este tema como
Puede observarse en el nuevo oficio dirigido al autor en fecha 25-04-2012Esta condición de “GASTOS RAZONABLES ”,creada por las compañías de seguros hace muchos años, dado que para su inicio no habían las facilidades de la comunicación actual ,y dificultaba la relación de las clínicas con la empresas de seguros ,y la mayoría de siniestros eran pagados contra reembolso ,se estableció una metodología para reintegros de los gastos médicos y clínicos. No habían muchas clínicas concertadas, y por lo tan tanto el asegurado al utilizar libremente una clínica para su reembolso de los gastos incurridos las compañías hacían un muestreo presupuestario entre varias clínicas sobre la índole de la intervención quirúrgica para escoger un promedio e indemnizar GASTOS RAZONABLES .Esto empieza a ocurrir porque las pólizas de coberturas y sumas máximas garantizadas por renglón de riesgos coberturas y sumas nombradas tendía a desaparecer ,eran pólizas diseñadas con baremos de gastos clínicos y honorarios médicos; al cambiar las compañías de seguros la modalidad de póliza con Baremos por póliza de una suma única global asegurada, lo que hizo que esta clausula se hiciera más usual, y sigue vigente actualmente. Para mí, como Actuario ,esta clausula distorsiona el principio del seguro en lo aleatorio y fortuito, ya que condiciona el gasto y deja a discreción de la compañía la indemnización ,que se deriva de un hecho ajeno a la voluntad del asegurado ,y lo reafirma la Ley del Contrato de Seguro .Es un principio de esta Ley, por nombrar uno :el articulo 4,numeral 4.“cuando una clausula sea ambigua u oscura se interpretara a favor del tomador ,del asegurado o del beneficiario.”Por lo tanto ,la DISCRECIONALIDAD condicionada ,que asume la compañía de seguros para indemnizar queda totalmente desmontada con la Ley aprobada en el año 2001,y la Superintendencia de la Actividad Aseguradora ,no debería en la aprobación de nuevos condicionados de Pólizas permitirla, porque la misma se presta para interpretaciones ambiguas ,cuando una compañía de seguros ofrece cobertura de 100% de gastos médicos ,farmacéuticos y clínicos hasta la suma asegurada, y al liquidar el siniestro no se indemniza lo prometido en el contrato, y aparece la diferencia con los gastos presentados ,aquí comienza la conflictividad con el beneficiario .Esta equivocada condición y/o clausula al ser eliminada por incumplir la Ley del Contrato de Seguro, terminaría con el gran número de asegurados descontentos y denunciantes ante los organismos que se relacionan con la defensa de los usuarios ,en este caso son los asegurados ,devolviendo la confianza y buena fe en la Actividad Aseguradora y sus actores .Atte.Felipe Hernandez H/Actuario/Corredor de Seguros/ Superintendencia Actividad Aseguradora Credencial No.2582 telfs:0416 6393242/04149337793 Enviado desde mi BlackBerry de Movistar
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